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Les chirurgies urinaires : Cystotomie, urétrostomie, néphrectomie et SUB à la clinique ABVET à Neuilly-sur-Seine, Paris

Présentation de l’appareil urinaire

L’appareil urinaire se compose des deux reins, de la vessie, des uretères qui relient les reins et la vessie, et de l’urètre qui permet l’abouchement du tractus urinaire au méat urinaire au niveau du pénis (photo 5)  ou du plancher du vagin. Cet appareil contrôle la purification de l’organisme et permet l’évacuation des déchets tel que l’urée. Il est le siège de nombreuses maladies dont certaines nécessitent un traitement chirurgical.

La cystotomie

La cystotomie est l'opération   qui consiste à inciser la paroi de la vessie. Elle permet l’exploration de l'intérieur de celle ci. Les calculs vésicaux (photos 1, 2, 3 et 4), les tumeurs, les uretères ectopiques, les corps étrangers et les malformations congénitales justifient souvent le recours à cette chirurgie. La procédure est réalisée sous anesthésie générale. Une laparotomie basse est réalisée de façon à visualiser la vessie. Aujourd’hui l’utilisation des techniques de cystoscopie rétrograde ou laparoscopique a réduit le champ d’utilisation de la cystotomie. Malgré tout cette technique reste intéressante aujourd’hui pour les calculs de gros volume, ou les traitements palliatifs voire curatifs des tumeurs de la vessie.

radiographie de l'abdomen témoignant de la présence d'un calcul volumineux dans la vessie (flèche rouge)

Photo 2 : vue endoscopique d'un calcul avant exérèse grâce à une mini incision de la vessie et de la paroi abdominale

Photo 3 : vue macroscopique du calcul vésical du chien de la photo 1 témoignant de son aspect volumineux

Photo 4 : vue endoscopique de l'urètre (communication entre la vessie et l'extérieur) après exérèse d'un calcul vésical. Il est très important d'examiner tout l'arbre urinaire avant de suturer la paroi de la vessie

Les obstructions urétrales et l’urétrostomie périnéale

Les obstructions de l’urètre sont fréquentes chez le chat du fait de l'étroitesse de l'urètre pelvien (photo 5). Le diagnostic se fait par radiographie ou échographie abdominale et les animaux atteints présentent très fréquemment une vessie « en globe », remplie d’urine sans possibilité de l’évacuer. Le traitement immédiat de cette maladie urinaire consiste en un sondage rétrograde afin de décomprimer la vessie avant l’installation de lésions irréversibles aussi bien vésicales que rénales. Cette maladie est très souvent traitée chirurgicalement. Le traitement consiste à raccorder l’urètre pelvien à la peau après avoir amputé le pénis beaucoup plus étroit et bloqué. Cette technique appelée urétrostomie périnéale permet ainsi l’ablation de la partie la plus étroite de l’urètre et diminue grandement le risque d’obstruction urétrale. Ce traitement chirurgical radical est utilisé en dernier recours lorsque le traitement médical, le changement d'alimentation et le changement de l'environnement ont échoués.

Photo 5 : schéma de l'appareil urinaire d’un chat male avec présence d'un calcul dans l’urètre pelvien

Les obstructions urétérales et le SUB

Les obstructions de l’uretère sont plus fréquentes chez le chat que chez le chien et correspondent à une impossibilité pour le rein d’évacuer les urines jusqu’à la vessie. Ceci est dû le plus souvent à la présence d’un calcul dans l’uretère (urolithiase). La levée rapide de l’obstruction est essentielle pour éviter l’apparition ou l’aggravation de lésions rénales irréversibles. Le diagnostic d’urolithiase passe par la radiographie abdominale et l’échographie abdominale qui permettent de déceler la présence de calculs dans les uretères (photo 6).

La prise en charge immédiate est médicale et vise à corriger les désordres hydro-électrolytiques et à tenter de forcer le passage du ou des calculs vers la vessie par perfusion associée à un spasmolytique. Passé 48h sans réponse à ce traitement, l’option chirurgicale doit être envisagée.

Aujourd’hui la technique de choix pour le traitement des obstructions urétérales ne répondant pas au traitement médical est le SUB  pour "Subcutaneous Ureteral ByPass". C’est un système de dérivation de l’uretère installé chirurgicalement permettant de relier le rein à la vessie. Il peut être unilatéral comme bilatéral et est moins invasif que les techniques utilisées par le passé.

Les calculs urétéraux sont diagnostiqués de plus en plus fréquemment et doivent être suspectés chez tous les chats urémiques. L'utilisation des chambres de dérivation a amélioré sensiblement la qualité du traitement de cette maladie

Photo 6 : scanner de l'arbre urinaire et de l'abdomen chez un chat atteint d'une obstruction urétérale. Le calcul est nettement visible (flèche du bas rouge) ainsi que l’hydrouretère (dilatation en amont de l'uretère) associé à une hydronéphrose (accumulation d’urine dans le rein)

Photo 7 : vue pendant l'intervention de la chambre de dérivation entre la paroi et la peau

Photo 8 : radiographie postopératoire latérale témoignant du positionnement du drain depuis l'intérieur du rein en passant par la chambre de dérivation sous la peau et s’abouchant dans la vessie

La néphrectomie

La néphrectomie est la technique chirurgicale visant à retirer totalement et définitivement un rein. Il faut dans un premier temps s’assurer du bon fonctionnement de l’autre rein pour être sûr que ce dernier puisse soutenir la fonction rénale seul. La néphrectomie est indiquée dans certains cas d’hydronéphroses avancées, de tumeur rénale ou de pyélonéphrite (infection du rein) ne répondant pas à un traitement médical adapté. Aujourd’hui le développement des techniques de chirurgie de l’appareil urinaire telles que le SUB permet dans la majorité des cas d’éviter le recours à la néphrectomie lorsque la maladie est détectée précocement. Cependant ses indications n’ont pas disparues bien qu'il s'agisse d'une technique de dernier ressort. Dans l’éventualité où le second rein possède une parfaite capacité fonctionnelle, la néphrectomie n’entraine aucun effet secondaire chez votre animal qui pourra vivre normalement. Pour limiter la survenue des maladies rénales, une alimentation spécifique est conseillée et sera mise en place après la chirurgie.

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